李玲:全球视角下的中国医改

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  中国的医改应该以人人享有健康为目标,医疗仅仅是实现健康的手段。一帮人 要从国民经济和社会发展总体战略淬硬层 制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和促使人民健康的经济社会发展体系。一帮人 要建立全民参与、全民享有的健康保障体系。

  中国医改的探索,也给了一帮人 探索人类新的发展模式和医疗模式,实现东方文明伟大复兴的将会。中国的这么来越快发展,遭遇到极大的资源瓶颈。一帮人 时需探索新的生产、生活模式。医改是曾经综合疑问,时需放上去整个发展模式的淬硬层 去研究。

  【作者简介】

  李玲:生于江苏镇江。1982年和1987年获武汉大学物理自学士和经济学硕士学位。1987年赴美留学。1990年和1994年获美国匹兹堡大学经济学硕士和博士学位。曾任美国马里兰Towson大学经济学院副教授(终身职位),曾在美国匹兹堡大学经济系、香港理工大学管理系任教。5003年回国任教,担任北京大学中国经济研究中心副主任、经济学教授、博士生导师。目前兼任卫生部政策与管理研究专家委员、北京市政府顾问、广东省医疗卫生改革顾问、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、中国老年自学理事等职。

  长期关注中国社会保障和医疗卫生事业的改革和发展,主要教学和研究领域包括:卫生经济学、卫生服务管理、医疗计划与评估、老年经济学、商学研究方式、经济增长和公共财政。

  一、从希波克拉底誓言说起

  传统社会,健康主时会 我当事人的责任,医疗服务的提供主要靠医生当事人的职业道德来保障。2500多年前,古希腊名医希波克拉底就创立了著名的“希波克拉底誓言”,宣誓“一定把病人的健康跟生命放上去首位”。你这人誓言直到今天时会 全世界医生的行为规范,也是人类历史上最早的成文的职业道德。异曲同工,中国唐朝的孙思邈在《大医精诚》中提出,凡是病人,“不得问其贵贱贫富、长幼妍蚩、怨亲善友、华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑凶吉,护惜身命”。那此,时会 对于医疗行业特殊性的最早认识。

  随着经济发展和社会生活的僵化 ,一帮人 对健康的要求这么高,于是首先在家族、行会内部内部结构,出先了通过成员集资来分散疾病风险的机制,我应该 逐步演变成为商业保险。要怎样让,商业保险以营利为目的,而疾病风险往往集中于生大病的少数人,保险公司为了营利会排除身体不好的,将会这么支付能力的人参加保险,商业保险难以起到分散疾病风险的作用。

  1883年,为了增强国家力量,德国俾斯麦政府在历史上首次建立了由政府强制举办的社会医疗保险,规定年薪5000马克以下的工人时需参加,保险费由雇主和工人一块儿缴纳。在这如果,英国和欧洲时会 国家都学习德国,通过政府力量推动社会保险。

  1917年苏联成立如果建立了本身 崭新体系,即把保险和医疗服务合二为一,政府直接举办医院,提供廉价医疗服务。这是人类的曾经进步。

  英国一开始是模仿德国的社会保险制度,二战后,剑桥大学教授贝弗里奇发表了著名的《贝弗里奇报告》,奠定了欧洲福利国家的基础。二战后,英国也建立了依靠公立医院的全民医疗服务。一帮人 今天说的“英国体制”,实际来源于苏联。

  而美国的全民医保始终是曾经难圆的梦。美国是当前唯一这么全民医疗保障的发达国家。美国在1935年大萧条中建立了养老和伤残保险,二战后,美国多次推行全民医保计划,但都好难实行。美国是世界上医疗费用最高的国家,人均近7000美元,要怎样让仍有50000万人这么保险。现在美国在如火如荼地进行总统竞选,医改正是最热门句子题,每个候选人都提出了一套医改方案。

  二、全球医改 天下大势

  从国外或多或少国家的改革中,如德国、泰国和墨西哥等,一帮人 看多的一块儿趋势是,政府在医疗领域干预力度加大,要怎样让干预主要体现在医疗服务层次。

  在医疗体制中,曾经主要角色是患者、医疗服务供给者(医院)和保险机构,和通常产品的供需双方博弈人太好一样。有了保险如果,在按服务项目收费的状况下,对于患者的激励是“不看白不看”;对医疗服务提供者的激励是提供尽将会多、尽将会贵、尽将会僵化 的服务,而那此服务不一定是成本效益最高的。供需双方时会 动力扩大服务的数量和成本。保险公司用多种方式控制供需双方的行为:通过制订治疗方案、用药清单、收费清单、手术如果授权、效果评估等方式控制供方行为;通过增加起付线、共付率、缩小保险范围、增加患者信息等方式,来控制需方行为。要怎样让,在三角博弈中,医疗服务提供者始终有信息优势,那此方式是管不住它的。

  为什么我么我会 解决你这人疑问呢?时会 我把供给方和保险方合二为一。克林顿政府当年计划由政府举办全国一体的医疗保险,从总体上控制成本。要怎样让政治环境不允许,于是退而求其次,通过商业保险公司和医院签约,让提供方和保险方合二为一,成为管理保健组织(HMOs)。被保险人按人头包给HMOs,要怎样让我缴纳固定保险费用,作为HMOs的固定收入。曾经,HMOs要增加收益,必须控制成本。

  时会 ,把医疗服务和保险方合二为一,是本身 “疏”的方式,即,真正使得医生本身 的激励机制是用最低成本维护健康,通过机制设计真正激发医生通过发挥专业知识为患者选取低成本、高收益的医疗技术。

  三、中国视角:疑问和疑问

  改革开放以来,我国的卫生总费用增长传输下行速率 超过GDP约3个百分点,高于国际一般水平。1978年人均费用是8元,但现在是6500元一年。

  要怎样让,我国人均预期寿命、婴儿死亡率等指标改善的传输下行速率 ,却显著低于和我国发展水平接近的发展中国家。1949年到1978年,中国人均预期寿命从35岁增加到68岁,这是当时发展中国家难得的成就。但1978年到5003年,人均预期寿命只增加了3岁,而同期基数比中国还高的韩国、马来西亚、新西兰、新加坡都分别增加了9岁、5岁、6岁和9岁。一帮人 健康绩效的增长传输下行速率 和经济奇迹是不匹配的。

  要怎样让在经济这么来越快增长的一块儿,很多的人却看不起病。5003年,全国因经济导致 未就诊的比例高达500%-500%,出先了看病难、医患关扎得张。

  一块儿,城乡医疗公平差距加大,目前城乡人均卫生费用之比将会超过41。从数据上看,1965到19500年,农村5岁以下儿童死亡率出先直线下降,而在19500年如果徘徊不前。

  阿马蒂亚·森对中国人说过:“一帮人 人太好到处去学国际经验,要怎样让我看看一帮人 当事人500年代如果,再看看500年代如果,一帮人 就时需找出解决疑问的方式。”

  幸运的是,中国的医疗将会出先历史转折。5003年SARS爆发使得中国政府和人民认识到,仅仅有经济发展,迟早是要翻车的。

  四、中国医改时需思考的3个疑问

  第一,经济发展为了那此?

  一帮人 曾经片面地把经济建设作为唯一目的。要怎样让一切发展的目的,时会 为了人的健康和幸福。在经济发展大潮下,一帮人 常常会感叹,“年轻时拿命换钱,年老时拿钱买命”。一帮人 在经济发展过程中,生态污染、环境破坏,使一帮人 付出了巨大健康代价。那此都促使一帮人 反思经济发展的目的。

  第二,医疗(Disease Care)还是健康(Health Care)?

  “看病贵”是世界普遍疑问,根源实际上是当前的医学模式。工业革命后,很多的诊断和治疗技术发展起来,医疗分科这么细。要怎样让在分的过程中,把人的整体忽略了。医生看多病人,首先看的是器官、是疾病,而忽视了人的整体。诺奖得主迈克尔·斯宾塞得过一场大病,他深有体会地说,美国的医疗模式下,每个医生看的时会 心、肺、肝,而“No one cares me!”,无人关注他你这人人。新技术导致 成本加大,而时会 病仍然是不可治愈。北大医学部的柯扬教授做的研究表明,20年来治疗胃癌的费用增加了近百倍,尽管极大改善了存活质量,要怎样让这么改变存活的长度。

  从更大背景来说,工业革命以来西方国家的发展模式,是不可持续的,将会把资源消耗殆尽。人类面临的资源一个劲 有限的。在考虑中国医改时,必须不反思当前的医疗模式。

  目前的国际趋势是,从以疾病治疗为主的医疗模式,转向以预防和健康管理为主的医疗模式。

  第三,传输下行速率 和公平

  医疗市场的失灵是一帮人 都承认的,但一帮人 常常担心,政府介入后,会我很多 传输下行速率 低下,又回到计划经济和大锅饭?在医疗领域,对传输下行速率 的看法是和一般产品有差别的。在讨论医疗疑问时,一帮人 时需区分曾经概念:微观传输下行速率 和宏观传输下行速率 。类似于我手上的饮料,当事人根据偏好做出购买选取,使得当事人的效用最大化,厂商用最低的成本生产出来,使得当事人的利润最大化。在消费者和厂商个体的利益最大化一块儿,社会利益也达到最大化,宏观和微观传输下行速率 是一致的。但对于医疗来说,宏观和微观传输下行速率 不一致。对社会来说,一帮人 希望用大慨的投入,生产最多的健康产出,这是社会的宏观传输下行速率 ,要怎样让对医疗机构和医生来说,将会用经济指标来衡量产出,结果时会 我多开药、多手术,看曾经感冒时需给开一堆药,曾经一来,微观的传输下行速率 就高了。要怎样让医疗服务增多了,反而将会危害健康。又如,从社会的宏观传输下行速率 来说,预防是投入低、产出高的方式,曾经,将会一帮人 预防做得好,一帮人 时会 得病,这么医院的微观传输下行速率 就下降了,就挣必须钱。在医疗领域,宏观传输下行速率 和微观传输下行速率 将会是矛盾的。作为什么我么我会 会整体,实际上应该考虑的是宏观传输下行速率 。一帮人 时需机制的设置,让医院的目标是以较小成本维护病人的健康,而时会 提供尽将会多的高成本医疗服务。

  政府人太好要介入医疗服务,更重要的考虑是公平。穷和病是联系在一块儿的,越时需医疗服务的人,越是这么支付能力的人,时会 对于基本医疗服务应该是按需分配,而时会 按照经济能力来分配。而享受性的医疗服务,类似于整容、美容,当然时需按照经济能力分配。

  第四、政府和市场

  在医疗领域,医生和医院是天然冰的垄断者,垄断着信息和技术,药品研发、生产也是天然冰的垄断,加在在由信息不对称带来的激励机制疑问,公共产品、内部内部结构性带来的疑问,要怎样让市场是失灵的,时需有政府干预并能解决市场失灵。

  要怎样让,时会 我可提前大选,政府同样处在失职。政府失职有曾经方面,一是政府回避责任,把曾经市场失灵的领域推向市场;另一类失职时会 我,即使政府想把事情做好,也还处在监管能力和手段的限制。要怎样让,医疗领域时需政府和市场紧密配合,互相弥补欠缺。

  医疗的特殊性还体现在产品的特殊性,即它是曾经契约失灵的产品。商业社会是建立在契约基础上的,时会 产品时需“三包”。曾经,医疗是不时需“包”的。所有治疗都处在一系列难以预料的风险。科技进步到今天,医学的不选取性还是很严重。在美国,正常的误诊率是500%。生命太僵化 ,一帮人 对生命的认识太不删改。要怎样让生命太可贵,生命是不可逆的。

  一帮人 时需比较一下医疗的价格和数量与一般商品有那此不同。先来看价格。一帮人 在几滴 调研中发现,尤其是重大疾病、心脏支架等,越贵的产品,消费者越我应该 使用。医生告诉消费者,“这是三万的支架,这是两万的,还有五千的,我人太好是国产的,但质量时会 我错”,消费者会选哪曾经?医疗行为是不可逆的,在决策过程中,消费者决策的目标时会 效用最大化,时会 我风险最低化。为什么我么我会 实现风险最低化?去最好的医院,看最好的医生,使用最贵的药,不惜成本。价格是质量的指标。这时会 我为那此越贵的越好卖。这时会 我医疗的特殊性。时会 ,价格机制往往是失灵的。

  退一步,就算价格机制是有效的,医疗上还有曾经“量”的疑问。医疗的“量”,掌握在医生手里。医生的手是医生的良心,将会医生的手受到利益驱动,哪怕是曾经普通感冒,时需不花钱,喝水就好;也时需花一百、两百甚至两万。这时会 我为那此市场机制常常在医疗服务上失灵。

  最近那此年,一帮人 看多国家采取了很多的政策控制医院的行为。控制住医疗服务价格,医院的用药量就要上去;再控制药品价格在总收益中的比例,这么医院就把总门诊量做大,将会提高检查、手术的比重。时会 ,要怎样让我医生有曾经目标的收入,是控制不了他的。一帮人 在调查中看多无数类似于例子,(点击此处阅读下一页)

本文责编:frank 发信站:爱思想(http://www.aisixiang.com),栏目:天益学术 > 经济学 > 经济学演讲 本文链接:http://www.aisixiang.com/data/23120.html 文章来源:《文汇报》